A recusa de cobertura de medicamentos de alto custo por planos de saúde é frequentemente abusiva e você pode buscar a garantia do tratamento na Justiça.
A negativa de cobertura de medicamento de alto custo por plano de saúde é uma prática abusiva que pode ser contestada judicialmente. Se o seu plano de saúde se recusou a cobrir um medicamento essencial para seu tratamento contínuo, saiba que existe um caminho legal para garantir o seu direito. É possível conseguir o acesso ao medicamento através de uma ação judicial, buscando a cobertura integral do tratamento.
Plano de saúde se recusa a cobrir medicamento de alto custo, geralmente, sob a alegação de que o remédio não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou por considerá-lo experimental. Contudo, essa recusa é vista como irregular pela maioria dos tribunais brasileiros, pois o direito à vida e à saúde prevalece.
A lei e a jurisprudência consolidada entendem que, se o tratamento é prescrito pelo médico e é essencial para a saúde do paciente, o plano de saúde deve cobrir. A função do plano é garantir a saúde, e não apenas procedimentos de baixo custo. A negativa pode ser uma estratégia para evitar gastos elevados.
Antes de entrar com processo judicial, o beneficiário do plano de saúde deve tentar resolver a situação administrativamente. Comece solicitando a negativa de cobertura por escrito ao plano de saúde, com a justificativa detalhada. Esse documento é fundamental para os próximos passos.
Em seguida, registre uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é o órgão regulador dos planos. A ANS pode mediar o conflito ou aplicar sanções ao plano, mas nem sempre a intervenção administrativa resulta na liberação imediata do medicamento. Reúna todos os laudos e relatórios médicos que justifiquem a necessidade do medicamento.
Para conseguir o medicamento de alto custo na Justiça, é necessário ajuizar uma ação contra o plano de saúde, com o auxílio de um advogado especializado em Direito do Consumidor e saúde. Este profissional reunirá toda a documentação e apresentará o pedido ao Poder Judiciário. A ação pode incluir um pedido de liminar, que é uma decisão provisória e urgente.
O pedido de liminar é crucial em casos de necessidade de tratamento contínuo e urgente, pois busca garantir que o paciente comece a receber o medicamento enquanto o processo judicial segue seu curso. A urgência da situação é um fator determinante para a concessão da liminar pelos juízes.
Para iniciar a ação judicial pelo medicamento de alto custo, uma série de documentos são essenciais para comprovar a necessidade do tratamento e a recusa do plano. A preparação cuidadosa dessa documentação é vital para o sucesso do pedido de liminar e do processo como um todo. É importante que os relatórios médicos sejam detalhados e atualizados.
Se o escritório Richard Mendes e Zanatta Advogados (RMZ) atende clientes em todo o Brasil a partir de Florianópolis/SC, o suporte para a organização desses documentos é completo. Ter um suporte jurídico para esta fase é fundamental, pois qualquer falta pode atrasar o processo.
| Tipo de Documento | Descrição e Importância |
|---|---|
| Prescrição Médica | Laudo detalhado do médico assistente, com diagnóstico, CID, indicação do medicamento, posologia e justificação da urgência e insubstituibilidade do tratamento. |
| Relatórios Médicos | Documentos adicionais que comprovem a evolução da doença, a ineficácia de outros tratamentos (se houver) e a necessidade contínua do medicamento. |
| Comprovante da Recusa | Carta ou protocolo do plano de saúde negando a cobertura, com a justificativa (mesmo que por telefone, anotar data e protocolo). |
| Carteirinha do Plano | Comprovante de que você é beneficiário ativo do plano de saúde. |
| Comprovantes de Pagamento | Últimos boletos pagos do plano de saúde, demonstrando a regularidade dos pagamentos. |
| Documentos Pessoais | RG, CPF e comprovante de residência do paciente. |
*Recomenda-se reunir cópias de todos os documentos.
Para conseguir o medicamento de alto custo na Justiça, o tempo pode variar consideravelmente, especialmente pela possibilidade de um pedido de liminar. Com a liminar, a decisão que obriga o plano a fornecer o remédio pode sair em poucos dias ou semanas, dada a urgência da saúde do paciente. Isso permite o início rápido do tratamento.
O processo como um todo, desde o ajuizamento até a decisão final, pode levar meses ou até mais de um ano, dependendo da complexidade do caso e do volume de processos no tribunal. O principal risco é o plano recorrer da decisão, o que pode prolongar o processo. No entanto, a maioria das liminares é confirmada em sentenças definitivas, consolidando o direito do paciente ao tratamento, conforme a jurisprudência dominante nos tribunais brasileiros.
Se o plano de saúde não cumprir a liminar que determina a cobertura do medicamento de alto custo, é possível solicitar ao juiz a aplicação de multa diária (astreintes) ou outras medidas coercitivas para forçar o cumprimento da decisão judicial.
Sim, se você já comprou o medicamento de alto custo por conta própria após a negativa indevida do plano, é possível solicitar o reembolso dos valores gastos na própria ação judicial. Para isso, guarde todas as notas fiscais e comprovantes de pagamento.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão regulador e pode atuar mediando conflitos ou aplicando multas aos planos. No entanto, a ANS não tem poder para obrigar o plano a fornecer o medicamento judicialmente; sua atuação é administrativa e, muitas vezes, não garante o acesso imediato ao tratamento.
Os custos de uma ação judicial para cobertura de medicamento de alto custo variam conforme o caso e o profissional. Muitos advogados atuam com honorários baseados no êxito da causa, sendo possível discutir as condições para tornar o processo acessível. O importante é buscar auxílio jurídico.